Die Grundversicherung (OKP) in der Schweiz – umfassend erklärt

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung – kurz OKP – bildet das Fundament der schweizerischen Gesundheitsversorgung. Seit Inkrafttreten des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) im Jahr 1996 ist jede in der Schweiz wohnhafte Person verpflichtet, eine Grundversicherung abzuschliessen. Diese Pflicht gilt unabhängig von Staatsangehörigkeit, Alter oder Gesundheitszustand.

Versicherungspflicht – für wen sie gilt

Jede Person, die ihren Wohnsitz in der Schweiz hat, muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme bei einer zugelassenen Krankenkasse versichern. Dies betrifft Neugeborene ebenso wie Zuziehende aus dem Ausland. Die Versicherungspflicht wird von den Kantonen überwacht – wer sich nicht versichert, wird von der kantonalen Behörde einer Kasse zugewiesen.

Bestimmte Personengruppen können unter Umständen von der Versicherungspflicht befreit werden, etwa Grenzgängerinnen und Grenzgänger aus EU/EFTA-Staaten, die im Wohnsitzland ausreichend versichert sind. Diese Befreiung muss aktiv beantragt werden.

Leistungsumfang der Grundversicherung

Der Leistungskatalog der OKP ist im KVG und den zugehörigen Verordnungen detailliert geregelt. Die wichtigsten abgedeckten Bereiche umfassen:

• Ärztliche Behandlungen: Alle medizinisch notwendigen ambulanten und stationären Behandlungen bei zugelassenen Leistungserbringern.
• Spitalaufenthalte: Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung des nächstgelegenen geeigneten Spitals. Die Kasse übernimmt den vollen Tarif des Wohnkantons.
• Medikamente: Verschriebene Arzneimittel, die auf der Spezialitätenliste (SL) des BAG aufgeführt sind.
• Laboruntersuchungen: Analysen und diagnostische Untersuchungen gemäss der Analysenliste.
• Physiotherapie: Physiotherapeutische Behandlungen auf ärztliche Verordnung, in der Regel bis zu 9 Sitzungen pro Verordnung.
• Präventivmassnahmen: Bestimmte Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen gemäss eidgenössischem Impfplan.
• Mutterschaft: Schwangerschaftskontrollen, Geburt und Nachsorge sind von Franchise und Selbstbehalt befreit.
• Notfallbehandlungen im Ausland: Notfallbehandlungen werden bis zum doppelten Betrag der Kosten in der Schweiz gedeckt.

Was die OKP nicht abdeckt

Einige Leistungen sind nicht in der Grundversicherung enthalten und erfordern eine Zusatzversicherung:

• Zahnmedizinische Behandlungen (mit wenigen Ausnahmen)
• Halbprivate oder private Spitalabteilung
• Freie Spitalwahl in der ganzen Schweiz (über den Wohnkanton hinaus)
• Alternativmedizin (teilweise, je nach Methode)
• Brillen und Kontaktlinsen (für Erwachsene stark eingeschränkt)
• Nicht kassenpflichtige Medikamente

Versicherungsmodelle in der Grundversicherung

Innerhalb der OKP haben Sie die Wahl zwischen verschiedenen Versicherungsmodellen. Alle Modelle bieten den gleichen Leistungsumfang gemäss KVG – der Unterschied liegt im Zugangsweg zur medizinischen Versorgung und in der Prämienhöhe.

Standardmodell (freie Arztwahl)

Im Standardmodell wählen Sie frei, welchen Arzt oder welches Spital Sie aufsuchen. Diese maximale Flexibilität hat ihren Preis: Die Prämien sind am höchsten. Dieses Modell eignet sich für Personen, die Wert auf uneingeschränkte Wahlfreiheit legen.

Hausarztmodell

Sie wählen einen festen Hausarzt als erste Anlaufstelle. Dieser koordiniert bei Bedarf die Überweisung an Fachspezialisten. Der Prämienrabatt beträgt in der Regel 10–15 %. Ideal für Versicherte, die ohnehin einen festen Hausarzt aufsuchen.

HMO-Modell

Ihre erste Anlaufstelle ist ein HMO-Gesundheitszentrum, das die gesamte Grundversorgung abdeckt. Der Prämienrabatt ist mit 15–25 % am grössten. Voraussetzung ist, dass ein HMO-Zentrum in Ihrer Nähe liegt.

Telmed-Modell

Vor jedem Arztbesuch kontaktieren Sie eine medizinische Hotline, die Sie berät und gegebenenfalls an einen Arzt überweist. Der Rabatt liegt bei ca. 10–20 %. Geeignet für Personen, die eine telefonische Erstberatung nicht als Einschränkung empfinden.

Aufnahmepflicht – kein Risiko beim Wechsel

Ein zentrales Merkmal der Grundversicherung ist die gesetzliche Aufnahmepflicht. Jede zugelassene Krankenkasse muss jede antragstellende Person aufnehmen – ohne Gesundheitsprüfung, ohne Alterseinschränkung und ohne Vorbehalte. Das bedeutet: Ein Wechsel der Grundversicherung ist für alle Versicherten risikofrei.

Laufende Behandlungen oder bestehende Erkrankungen spielen in der OKP keine Rolle. Ihre neue Kasse übernimmt ab dem Wechselzeitpunkt alle gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen. Dies unterscheidet die Grundversicherung fundamental von Zusatzversicherungen, bei denen Kassen Vorbehalte anbringen oder Anträge ablehnen können.

Wie sich die Prämien zusammensetzen

Die Höhe der OKP-Prämie hängt von mehreren Faktoren ab:

• Wohnkanton und Prämienregion: Die Schweiz ist in verschiedene Prämienregionen unterteilt. Städtische Gebiete weisen in der Regel höhere Prämien auf als ländliche.
• Altersgruppe: Es gibt drei Alterskategorien – Kinder (0–18), junge Erwachsene (19–25) und Erwachsene (ab 26).
• Gewählte Franchise: Höhere Franchise führt zu tieferer Prämie.
• Versicherungsmodell: Alternative Modelle wie HMO oder Hausarzt bieten Rabatte gegenüber dem Standardmodell.
• Mit oder ohne Unfalldeckung: Arbeitnehmer mit mindestens 8 Wochenstunden können den Unfall ausschliessen und sparen ca. 7 %.

Die Prämien werden jährlich vom BAG genehmigt und Ende September publiziert. Die Unterschiede zwischen den günstigsten und teuersten Anbietern können in einzelnen Kantonen über CHF 300 pro Monat betragen – bei identischem Leistungsumfang. Ein jährlicher Vergleich ist daher dringend empfohlen.